With unsustainably high costs and tremendous gaps in quality and patient safety, the health care system is ripe with opportunities for improvement. For years, many have seen quality measurement as a means to drive needed change. Private and public payers, public health departments, and independent accreditation organizations have asked health care providers to report on quality measures, and quality measures have been publicly reported or tied to financial reimbursement or both.

Throughout the Affordable Care Act (ACA), quality measures are tied to reimbursements in multiple programs.  It is critical that the Department of Health and Human Services (HHS) move forward with a strategy for measure harmonization that will accommodate local and national needs to evaluate outcomes and value.  Additionally, a standard for calculation measures such as the use of a minimal data set for the universe of measures should be considered.

The field of quality measurement is at a critical juncture. The Affordable Care Act (ACA)—which mentions “quality measures,” “performance measures,” or “measures of quality,” 128 times—heightened an already growing emphasis on quality measurement. With so much focus on quality, the resource burden on health care providers of taking and reporting measures for multiple agencies and payers is significant.

Furthermore, the field itself is being transformed with the continued adoption of electronic health records (EHRs).  Traditional measures are largely based on administrative or claims data. The increased use of EHRs create the opportunity to develop sophisticated electronic clinical quality measures (eQMs) leveraging clinical data, which when linked with clinical decision support tools and payment policy, have the potential to improve quality and decrease costs more dramatically than traditional ones.   Innovative electronic measures on the horizon include “delta measures” calculating changes in patient health over time and care coordination measures for the electronic transfer of patient information (i.e., hospital discharge summary or consultant note successfully transmitted to the primary care physician). Additionally, traditional data abstraction methodologies for clinical data require labor intensive, chart review processes, which would be eliminated if data could be electronically extracted.

The Measures Application Partnership

Recently, the National Quality Forum (NQF), the steward of the Measure Applications Partnership (MAP), released its final, pre-rulemaking report to the HHS on February 1st.  Section 3014 of the ACA mandated the creation of the “pre-rulemaking process,” which includes the annual public release on December 1 of quality measures under consideration for HHS programs, as well as sufficient time for multi-stakeholder comment on the proposed measures. HHS contracted with the NQF to convene the multi-stakeholder group (named MAP by NQF) to provide analysis and strategic guidance on performance and public reporting measures, including on increasing alignment within HHS and between public and private payers. The pre-rulemaking report is one of several reports created by MAP to improve and streamline quality measurement and reporting. The pre-rulemaking report provides HHS with analysis and feedback for over 350 measures under consideration for almost 20 of its programs.

MAP’s work begins to lay the foundation for advancing quality measurement and reporting. As eQMs are developed and gradually replace more traditional measures, measure alignment will become paramount. To calculate and report an eQM requires the ability to capture structured data, extract those data elements from multiple sources within the EHR, and then run a measure logic engine to apply the rules of the measure. This is a complicated process fraught with many challenges and requiring appreciable investments by providers and EHR vendors. The life-cycle of these measures (development, validation, testing and programming of measure reporting tool) does not allow for rapid adaptation to provider workflow or the rapid incorporation of changing evidence.

Moreover, vocabulary standards for eQMs are currently being evaluated. The Office of the National Coordinator for Health IT (ONC) is working with NQF on developing the vocabulary standards for the electronic specifications for these eQMs. One of their goals is to create a standardized model (the Quality Data Model) to turn measure specifications into computable value sets, which then can be used for quality measurement.

The following are some suggestions to mitigate some the mentioned barriers to the rapid and efficient use of quality measures to improve performance:

1) Harmonize, harmonize, harmonize. As mentioned, measure harmonization is critical to the future of quality measurement and reporting. In a health care system with increasingly limited resources, it is important to shift resources from quality measurement and reporting to quality improvement, which is the ultimately goal of measurement. The burden on providers and vendors is immense, and harmonization among private and public payers, public health departments, and independent accreditation agencies will enable providers to focus on increasing value in the most high impact areas. Providers and hospitals will participate in a multitude of national, state and local programs such as PQRS, Value Based Purchasing (VBP), Inpatient Hospital Quality Reporting System, Patient Centered Medical Homes, Accountable Care Organizations (ACOs), HEDIS, state initiatives and commercial private payer initiatives. It seems logical to find a common set of measures based on common clinical priorities such as the Million Hearts Initiative or Partnership for Patient Safety.   Meaningful Use Stage 1 has used a core plus menu model, which allows for a combination of standardized and customized reporting.

2) Develop a standardized minimal data set to enable calculation of 80 percent of the measures. Another challenge is the discrepancy between the data captured by various EHRs. The MAP’s pre-rulemaking report and many others in the measurement community often speak of the need for a “core set” of measures that could be broadly applied across multiple settings and providers.  For an eQM to be part of this core there must be a standardized, minimum set of data that all EHRs capture. Much work is needed in identifying this data set and then integrating data capture seamlessly with workflow. With hundreds of certified EHR products in use, a standardized minimal data set will enable the calculation of 80 percent of the measures and will allow for rapid implementation and extraction of data within provider workflows. It will also allow State and local measure reporting requirements be aligned with Federal requirements.

3) Use data intermediaries to report quality measures. Even if strides are made toward measure alignment and data capture, there still will likely be a significant reporting burden placed on health care providers.  Given the potential complexity of calculating eQMs, one solution would be foster the creation of data intermediaries. These organizations could import data from disparate sources from providers, calculate quality measures, and then feed the results back to the provider for quality improvement and to the relevant third parties. The Physician Quality Reporting System (PQRS) currently has a feedback loop to providers using claims data that averages 18 months; this lengthy delay impedes on any real time quality improvement. Data intermediaries could be piggybacked to State Health Information Exchanges, Regional Extensional Centers, or Quality Improvement Organizations to service ACOs and health homes enabling real time improvement while helping providers/hospitals report to Federal and State agencies.

The field of eQMs is still in its infancy, but we believe it is the future of quality measurement. ONC, CMS and NQF deserve accolades for their extensive work creating the foundation for this future. The realization of the potential of eQMs will require a number of challenges to be addressed through creative and innovative solutions. Measure harmonization, the creation of minimal data set, and fostering the development of data intermediaries are steps toward this realization.

Ahmad F, Tsang T, The Melody of Quality Measures: Harmonize, Standardize, Health Affairs Blog, 21 February 2012. Copyright ©2012 Health Affairs by Project HOPE – The People-to-People Health Foundation, Inc.

Faraz Ahmad, MD is a third year internal medicine resident in the Healthcare Leadership in Quality Track at the University of Pennsylvania and a member of the Center for Healthcare Improvement and Patient Safety.

Thomas Tsang, MD, MPH, FACP, is currently the Senior Advisor to the Governor of Hawaii for Healthcare Transformation and a CMMI Innovations Advisor.   He was formerly the Medical Director, Meaningful Use and Quality at the Office of the National Coordinator for Health Information Technology and served on the Committee on Ways and Means.

13 Responses for “The Melody Of Quality Measures: Harmonize And Standardize”

  1. James S. Walker says:

    Great piece on this important topic. Question: if the standards and measures of quality are to become ubiquitous; then what is the pathway towards making the workflow that produces the highest quality mainstream, as well? Without workflow (clinical care delivery using the EHR in realtime) redesign, how will the quality standards become real tools of real change? Eg., quality measure = number of plane crashes; process elements = the thousands of individual workflows involved in the running of airlines and airports safely.

  2. Jeremy says:

    Hi Everyone,

    I recently started a health and eating blog. I would love for people to come and check it out.

    healthtoday360.blogspot.com

    Regards :-)

  3. Prakash says:

    Nice post. keep going.

    Thanks!
    Prakash
    http://medicalinformationforyou.blogspot.in/

  4. Kristen says:

    Essential Health Benefits ought to be added to this list. http://bit.ly/xsZqMF

  5. MD as HELL says:

    Good luck with that. Who exactly will be providing the care you are proposing to measure?

  6. Cindy L. Myers, Ph.D. says:

    Excellent article, thank you.

    I’m interested in your insights on how the thousands of stand-alone data systems & requirements for fed, state, county and other payors will ever become integrated in a way that a healthcare org. with programs in many localities can comply with reporting requirements for each and every contract utilizing a single entry data system. Right now it’s nowhere near possible.

  7. We should be focusing on the quality of care that is being given to the patient and being swamped with paperwork is certainly no help. I can see why many Hospitals, Health Systems, Clinics, Physicians and Pharmacies have continued the adoption of electronic health records.

  8. Noe says:

    That’s good news! I am an early adopter of Google Health, but the big hdolup with having it become useful is on the doctor’s office side. I have only had two doctors participate in the system, and there isn’t much value in a partially complete medical record.I hope it works soon.

  9. test says:

    Thank you pertaining to giving this outstanding content on your web-site. I discovered it on google. I might check back once more in the event you publish extra aricles. 475021

  10. Air Jordan 5 says:

    ’ Fikir Adelia. “Oh my god!! Sekarang bila dapat titletunang terus lupa mungkin fikir Emran akan faham.Kamu memang bijak. Tiba-tiba dia ternampak sebatang paku di atas tanah yang muncul entah dari mana.” Kata-kata Mirul membuat hatiku luluh. Encik Amirul meluahkan isi hatinya di depan semua staff. Qish memegang perutnya yang terasa pedih dan perit. lelaki tadi kembali duduk. Sebenarnya sastera ini cukup indah sekiranya kita mengetahui nilai estetiknya.

  11. Anak tauke ni memang mencabar aku betul. Nak tau makan la sendiri.Dia benci melihat wajah Cikgu Amirul yang seakan-akan puas melihat dia didenda begitu.Atau singkatannya LAM.“Wah??“Cikgu!” Aku mengadu kepada Tasha. Tapi, Tak semestiya bila perpegang tangan tu tanda cinta, bisik hatinya.

  12. Haidar merungut sendirian.” Haidar berkata sambil menjeling pada Eena ! sampai pagi lah dia tak tidur.Novel : Ade Aku Kesah Biar apa pun pandangan orang pada kita selagi kita yakin dan beramal pasti keredaan Allah dengan kita.”TAPI saya rasa Nina bertindak bijak dan tindakan itu tepat bernas dan bagus sebab :1 Ia memang suruhan Allah pada umatnya untuk menjauhi perkara yang boleh hampiri zina dan sentiasa menjaga pergaulan dan aurat antara lelaki dan perempuan Saya tidak menambah dosa tidak membantu Nina ke satu jalan menuju dosa dan kami sama-sama mendapat pahala kerana melakukan suruhan-NYA2 Rasa ingin tahu saya tentang Nina membuat saya rasa seronok untuk melangkah ke alam perkahwinan Perasaan ingin tahu tentang Nina buat saya excited dan saya lebih menghargai apa yang saya dapat Orang selalu kata apa yang kita dapat dengan segala kesusahan dan halangan lebih berharga dan nikmat jadi perjalanan saya untuk bersama Nina yang sukar itu buat saya lebih menghargai Nina dan hubungan baru kami Kami lebih mengenali dan ia menambah kemanisan hubungan saya dan Nina3 Saya dapat lihat satu dimensi lain tentang Nina yang selama ni saya tak pernah nampak pada Nina masa kecil Nina tidak kolot atau tidak berpandangan jauh cuma Nina hidup dalam lingkungan hidup seorang perempuan timur yang terpelihara adab sopannya Seorang gadis yang tidak perlu gedik untuk memikat hati saya seorang gadis yang matang dan manja bertempat peramah dan memahami saya lebih dari saya memahami Nina Nina tidak perlu meminta tapi sifat prihatin dan kebijaksanaan percakapan dan perlakuannnya serta body languange dan jeling mata Nina buat saya faham apa yang dia ingin dan benci Sikap rasional sabar melayan kejahilan saya dan ketenangan Nina itu yang memikat biar saya sentiasa merungut tidak dapat mengenali Nina semasa bertunang4 Saya rasa Nina lebih yakin dan lebih selamat bersama saya sebab ia halal dan diredhai Allah dan keluarga kami dan saya juga begitu Saya bebas dan yakin untuk melakukan apa saja dengan Nina di mana saja dan pada bila-bila masa Kami tidak perlu kisah pada pandangan orang sebab kami suami dan isteri Kami takkan di tangkap khalwat bila berdua macam pasangan tanpa nikah yang lain sekali gus menjaga nama baik saya Nina dan keluarga5 Cantik Nina hanya untuk saya bukan untuk orang lain dan bukan satu pertunjukan Walau nampak pentingkan diri sendiri tapi lebih baik begitu sebab setiap orang akan dapat kecantikan masing-masing Nina adalah milik saya dan keluarga6 jadi apa yang Nina miliki adalah hak saya dan keluarga kami jadi adlilah saya untuk tidak berkongsi hak saya dengan orang lain Lagipun siapa saja yang sanggup berkongsi sesuatu yang indah dengan orang lain Oleh itu saya gembira kerana Nina tak pakai evening dress pilihan saya dulu7 Bila Nina sudah menjaga batas dirinya dengan ajaran Islam saya sebagai suami ketua keluarga dan pembimbingnya patut lebih baik dari Nina Saya makin meningkatkan pengetahuan saya dan saya lebih menjaga pergaulan perlakuan kata-kata dan mata keranjang saya yang sukakan kecantikan pramugari-pramugari Saya dan Nina sama-sama membaiki diri sendiri untuk jadi yang lebih baik dari semalam Semua ni kita tahu dan belajar sejak kecil, “wa. waalaikumsalam” sambut Aqil gagap entah bila agaknya Zalfa berdiri beberapa meter disebelahnya agaknya dia terlalu leka memerhatikan gelagat para ikan“tak sangka lelaki macho macam awak ni pun sukakan ikan cantik ikan tu kan” ujar Zalfa cuba memancing reaksi Aqil“awak perli saya saya tahu saya ni jahat tapi tak bermakna saya takda perasaan sayang saya ni pun manusia biasa ada perasaan tau rasa sakit kenapa awak mudah menghukum sebab awak tak pernah memahami apa yang saya rasa apa yang saya lalui pernah awak terfikir semua tu” keluh Aqil berat sungguh dia tak mengerti kenapa dia perlu terasa dengan kata-kata Zalfa tak mungkin hanya kerana seorang perempuan hatinya jadi lembut aahh. lindungi aku Ya Allah.Ahh!Alia mengucap panjangKalau boleh dia tidak mahu mengingati perkara itu lagiTangannya semakin rancak menulisDia perlu menyiapkan laporan itu hari ini jugaAlia mula kelihatan sibuk*******************************************************Hazriq tenang ketika memandu di dalam keretaSesekali kesesakan lalulintas di kota raya itu memeningkan kepalanya”Biasalahhidup di Kuala Lumpur”Hazriq menyenangkan hatinya sendirianSesekali fikirannya menerawang terhadap apa yang dikatakan oleh Aliaisterinya malam semalamTidak disangka isterinya sanggup dimadukan semata-mata untuk kebahagiaan dirinyaHazriq tidak mahu Alia terlukaWalaupun isterinya itu mengizinkan dia berkahwin laintetapidi hati kecilnya belum tentu isterinya itu rela paling tidak pun tergurisAhIsterikusungguh cetek pemikiranmuRezeki ALLAH sentiasa ada untuk hamba-hambanyaSebagai hamba-NYAkita hanya perlu berusaha dan bertawakalInsyaallahakan ada sesuatu yang menantiBenarlah yang dikatakanlelaki mempunyai sembilan akal satu nafsupermpuan pula mempunyai satu akal sembilan nafsuDalam ituHazriq juga tidak menafikanAlia berbuat semua ini kerana kebahagiaan dirinyaHazriq mengeluh sendirian di dalam keretanya itu sambil meredah kesesakan kota raya bernama Kuala Lumpur itu…********************************************Sebuah Mercedes Benz berwarna hitam memasuki perkarangan rumah banglo dua tingkat yang tersergam indah di atas sebuah bukit betul-betul di tengah-tengah kota raya Kuala Lumpur ituHazriq keluar dari keretanya ituKereta Hyundai Elantra tidak ada di situbermakna Alia masih belum pulang dari tempat kerjaSepatutnya isterinya itu tidak perlu bekerja kerana pendapatannnya sebagai seorang ‘bussinessman’ agak menguntungkan sehingga mampu membeli sebuah rumah banglo yang betul-betul terletak di tengah-tengah kota Kuala Lumpur ituTetapi Alia tetap berdegil untuk bekerjaKatanya sunyiHazriq tersenyum sendirianlalu memasuki rumah banglo dua tingkat miliknya bersama Alia ituDia menghempas tubuhnya di atas sofa empuk di kediamannya ituDia berimaginasi seketikaDia membayangkan suara kanak-kanak sedang menyambut ayahnya pulang dari kerjaDia tersnyum sendirian lagiTetapi apakan dayasuasana itu entah akan datang entah tidak dalam hidupnyaDisebabkan masalah yang dihadapi oleh isterinya itudia tidak menaruhkan harapan yang tinggi terhadap zuriat**************************************************Sepanjang perjalanan ke MuarHazriq dan Alia lebih memilih untuk melayani fikiran masing-masingTidak banyak yang hendak dibicarakanSesekali Alia memecah kesunyian dengan mecari topik perbualan sepanang perjalanan ke rumah ibu mertuanya ituiaitu ibu HazriqHazriq melayan setiap percakapan isterinya itu bagi mengelakkan rasa bosan dan kesunyian sepanjang perjalanan Seorang lelaki lingkungan lima puluh-an membuka pintu pagar rumah banglo dua tingkat ituDia ialah Pak AliDia telah lama berkhidmat di situ semenjak Hazriq masih bayi lagiPak Ali memberi isyarat kepada Hazriq supaya masuk ke perkarangan rumah banglo ituHazriq masuk lalu meletakkan keretanya di perkarangan rumah ituKelihatan ibu HazriqDatin Hasnah sudah tercegat di depan pintuHazriq diikuti Alia keluar mendapatkan ibu mereka itu“Assalamualaikummak”Hazriq mengambil tangan Datin Hasnah lalu mencium tangan orang tua ituDatin Hasnah tidak menjawabDari riak wajahnyakelihatan dia tidak begitu gembiraIni membuatkan Alia berasa serba salahDia menghulurkan tangannya untuk bersalaman dengan ibu mertuanya itu tetapi Datin Hasnah segera menepis lalu masuk ke dalam rumahAlia dan Hazriq berpandangan sesama sendiri*************************************************“Mak dah ada calon isteri untuk kau”Kata-kata Datin Hasnah itu menyebabkan Hazriq dan Alia tersentak“Makapa mak cakap niSaya kan dah ada isteri”Hazriq menunjukkan reaksi tidak senang dengan kata-kata ibunya itu”Kau tak dengar keMak nak kau kahwin dengan anak Tan Sri Yusof tuMeliaMak nak cucu”datin Hasnah menjeling ke arah AliaAlia hanya tundukDia sudah menjangkakan perkara ini pasti berlaku“Tapi makAlia bukan tak boleh mengandungcuma ambil masa sikit sajabagilah kami peluang mak”Hazriq cuba memujuk ibunya yang keras kepala itu“Sampai bilaSampai mak mati”Datin Hasnah bersuara penuh emosi“Abangbetul kata mak Abang tuLia tak mampu memberi Abang zuriat BangAbang ikutlah kata-kata ibu Abang itu”Alia bersuara tiba-tibaSuaranya tersekat-sekat menahan kesedihan“TapiLiaAbang cintakan Lia”Hazriq mendapatkan Lia lalu memeluk tubuh isteri kesayangannya itu“Hazriqkau jangan jadi bodoh!Jangan berbicara soal itu!

  13. tapi aku tak berani mengungkapkan gejolak batin yang kupendam dan tak pernah tersalurkan. Tapi aku tak mau kalah aku juga membuat versi-ku sendiri dengan nama Rainbow One dan seterusnya.” Mak Mah segera mengarahkan puteri kesayangannya agar menolongnya. Mak Mah hanya tersenyum dan menggelingkan kepalanya. Fida sebenarnya tak adalah teruk sangat. bukannya kita nak tinggalkan diorang. Mix colours, okey. saintis dan pakar dalam pelbagai bidang terutamanya sains dan teknologi.Ayahnya selalu menceritakan kisah datuknya yang mempertahankan tanah air hinggaterkorban.dikelar-kelar oleh pisau bergigi Rambo. Jasad Sharipuddin kaku di samping mayat Liyana. “Saya mahu menebus dosa saya pada Maria,” Gumamnya sambil menaip surat dokumen. Alangkah bagusnya kalau muka kau tu menunjukkan yang kau ni cemburu dengan minah meroyan tu tapi.hmm Dia cuba menyembunyikan senyumannya “Kau ni Wina tu pekerja kesayangan aku kau jangan nak menyusahkan dia pulak eh Dahlah pergi keluar Jangan lupa bawa fail kau yang ada atas meja aku Menyusahkan betullah”Lia campak semua fail di atas mejanya sambil mulutnya membebel-bebelkan sesuatu Sue yang ada di sebelahnya pelik melihat Lia Nak pula dia masih tidak mengetahui apa yang terjadi seminggu yang lepas“Beb apa yang terjadi sebenarnya Lagipun malam tu kau tengah menangis bos buat apa dengan kau” Sue sudah mula misinya iaitu mengorek rahsia Si Lia“Erm mata aku time tu masuk habuk sebab tulah berair Bos tak buat apa-apa dengan aku Cuma aku macam pening sikit je Tak ada apa-apa pun yang berlaku” Cerita Lia Lia malas mahu mengungkit kejadian tu Biarlah hanya dia sahaja yang tahu“Ohh ye ke Apalah kau ni bukannya nak telefon aku pun Buat aku suspen je” Sue sebenarnya dapat menghidu sesuatu melalui tindakan mereka Mana mungkin tiada apa yang berlaku kalau tidak kenapa kedua-duanya bagaikan resah sahaja*********Sebelum Lia mahu pulang ke rumah dia pergi ke tandas yang berada di sebelah lobi Dia membetulkan tudungnya yang sudah tidak betul tu Urgh tudung serabut fikiran aku pun serabut Tiba-tiba sahaja ada orang menyimbah air ke atas kepalanya Habis basah baju kurung yang dipakainya dan juga tudungnya“Haha padan muka kau Tulah kau suka sangat menggedik dengan Nifael Rasakan lagipun ni air jamban” Wina dan kawannya Maria ketawa Lia terkulat-kulat dibuatnya Dia menggigil kesejukan Ditabahkan hatinya agar tidak rebah didepan perempuan-perempuan yang tidak berguna ni“Ni last aku kasi amaran kat kau Kau jangan berani dekatkan diri kau yang jijik tu dengan Nifael Nifael tu milik aku hanya milik aku” Wina menarik tudung Lia sehingga menampakkan rambutnya yang berwarna perang semulajadi Mereka berlalu pergi meninggalkan LiaLia duduk di dalam tandas menunggu baju kurungnya kering Selepas beberapa minit kemudian Lia keluar dari tandas menuju ke tempat letak kereta Lia mengeluh perlahan melihat tayar keretanya pancit Bukan satu tayar tapi empat tayar Ni mesti kerja perempuan tu Macam mana aku nak balik ni Ada ke teksi malam-malam macam niTiba-tiba ada kereta yang hon terhadapnya Lia menoleh erkk Bos hantu Habislah nanti dia nampak pula segala baju yang aku pakai dahlah baju kurung aku masih basah lagi ni Aku masuk jelah dalam kereta ni“Oi Lia Kau ni dah kenapa Tadi aku tengok kau tercangkung kat sini tapi bila aku sampai je terus masuk dalam kereta Oi keluarlah Kalau ye pun bukalah tingkapnya minah” Nifael pelik okey ke tidak budak niPanasnya duduk dalam kereta ni Cepatlah pergi bos hantu segala hantu Kau tahu tak aku tengah dalam keadaan aib ni Hish Lia mendengus sambil mengipas mukanyaNifael nampak Lia mengipas mukanya “Tahupun panas Cepatlah keluar kalau tak aku pecahkan pintu ni Oi” Nifael terus-terusan mengetuk pintu keretaLia mengeluh apalah nasib aku hari ni Mula-mula kena simbah air lepastu jumpa pula bos hantu ni dalam keadaan aku macam ni Lia dah tak tahan dengan panasnya ditambah pula dia dapat dengar Nifael membebel di luar kereta Akhirnya dia buka juga pintu keretanyaNifael terkejut melihat keadaan Lia terus sahaja dia membuka kot lalu dia serahkan kepada Lia Lia menyambut perlahan kot itu lalu dia terus memakai untuk melindungi tubuhnya “Siapa yang buat kau macam ni Cakap Kereta kau ni mesti ada orang yang pancitkan betul tak” Soal Nifael bertalu-talu Risau hatinya bila melihat Lia“Tak ada siapalah bos Saya terjatuh dalam tandas tadi sebab tulah basah-basah Pasal kereta ni pula mungkin ada orang gila yang pancitkan” Balas Lia perlahan Tak pernah dia tengok bosnya begini Gerun semacam je“Jatuh dalam tandas je dah boleh basah lenjun macam ni Biar betul ke kau masuk dalam lubang jamban” Nifael menjuihkan bibirnya Eee gelinya “Apa bos ni Mana ada masuk dalam lubang jamban Boleh jatuhlah maruah saya kalau macam tu” Boleh tak kalau aku je yang sumbat dia masuk dalam lubang jamban tu Hehehe“Kau ni senyum sorang-sorang pulak Dahlah biar aku yang hantar kau balik Kau tak payah nak mengada-gada nak naik teksi Kalau tak nanti pemandu teksi tu boleh tergoda tengok kau Biar aku sorang je yang tergoda tengok kau” Nifael membuka pintu keretanya untuk Lia masuk ke dalam kereta Sebenarnya hatinya berdebar-debar tapi dia sabarkan sahajaLia terkedu bila mendengar kata-kata bosnya Apa maknanya*********Lia mengekek ketawa sendirian melihat cerita Sassy Girl Chun Yang Apalah yang kelakar sangat cerita itu Sejurus kemudian Puan Asmi Encik Amar diikuti dengan Naim duduk di ruang tamu bersama-sama dengan Lia“Cerita apa ni Eee tukarlah siaran lain” Terus sahaja Naim menukar siaran Dia lebih gemar melihat pertandingan tenis Minat tu dikongsi bersama Encik Amar Lia menarik muncung ingin sahaja dia membaling bantal ke arahnya“Lia mak nak cakap sesuatu dengan Lia Perkara penting” Puan Asmi memulakan bicara“Perkara apa mak Macam serius je bunyinya” Kini tumpuannya ke arah Puan Asmi tidak lagi ke arah televisyen “Mak dah terima pinangan kawan mak Bulan depan awak kahwin dengan anak sedara kawan mak tu Lia tak boleh membantah keputusan mak Lagipun mak buat ni demi masa depan awk tu Kalau awak tak dengar cakap mak maknanya awak tu tak sayangkan mak Dengar tu” Puan Asmi bangkit dari tempat duduknya lalu menuju ke kamarnya“Mak Mana boleh macam tu Mak…” Luluh hatinya bila mendengar apa yang diluahkan daripada dua ulas bibir Puan Asmi Kenapa mak sanggup buat macam keputusan macam tu Mak tak sayang Lia ke Sampai hati mak Rintih Lia kesedihan Ingin sahaja dia membantah keputusan Puan Asmi tapi dia terlalu sayangkan Puan Asmi“Pandai-pandailah Im pujuk Lia ye” Encik Amar menepuk bahu anak terunanya lalu berlalu ke kamarnya juga“Lia janganlah nangis dik Hmm boleh tak abang tanya sesuatu”“Nak tanya apa” Lia mengeluh perlahan Sabarlah Lia oi“Lia suka tak dengan bos Lia tu Lia jangan nak berdolak-dalik dengan abang eh Jawab dengan jujur soalan abang Betul tak yang Lia sebenarnya sukakan bos Lia”“Perlu ke nak jawab Macam tak penting je” Apahal lah dengan abang aku ni Macam-macam hal lah“Jawab jelah kalau tak abang tak akan cakap dengan Lia” Ugut Naim Degil betullah Lia ni sama je perangainya dengan bakal suami dia tu“Yelah-yelah Memang Lia sukakan dia sejak Lia jumpa dia lagi Lia dah sukakan dia Lia lawan cakap dia buli dia sakitkan hati dia sebab Lia nak buang perasaan Lia Mana boleh pekerja jatuh hati dengan majikan Tak boleh Tapi semua tu sia-sia Lia tetap sukakan dia walaupun dia pernah buat hal dengan Wina gila tu Puas hati Dahlah Lia nak naik atas masuk bilik Lia nak menangis dulu bye” Balas Lia panjang lebar Geram betul hatinya Naim suka benar mengugutnya*********“Aku terima nikah Puteri Nalia Binti Amar dengan mas kahwin lapan puluh ringgit tunai” Dengan senafas sahaja Nifael melafaz akad nikah Hatinya mengucap syukur dan berdoa supaya dipanjangkan jodohnya dengan wanita pilihan hatiLia yang berada di dalam bilik akhirnya menitiskan air mata bukan kerana gembira tapi kerana takutkan apa yang akan terjadi nanti Adakah dia akan didera seperti drama-drama yang selalu disiarkan di televisyen Jari kasar tu menyarungkan cincin yang bertakhtakan berlian di jari manis Lia dan tanpa dipinta dia menyalami tangan suaminya Kenapa hatinya kuat mengatakan bahawa dia akan bahagia bersama-sama suaminyaNifael memegang dagu isterinya agar dia dapat merenung mata isterinya Lia tergamam Nifael Adakah suaminya itu ialah Nifael Ya Allah sungguh indah KAU menyusun takdirku Lia mengalirkan air mata dan kali ini dia betul-betul gembira Nifael mengucup syahdu dahi Lia digenggamnya tangan Lia menyalurkan sedikit kekuatan Terima kasih kepada mak sebab sudah menerima pinangan lelaki ini Lia sayang mak*********Lia kaku duduk di birai katil Manakala Nifael pula duduk di belakang Lia Cuba memujuk Lia “Betullah sayang Abang tak pernah ada affair dengan si minah meroyan tu”“Aik tukar panggilan pulak Dulu bukan main guna kau-aku dengan saya Ha minah meroyan tu siapa pulak Wina ke” Lia menyembunyikan senyuman Sebenarnya sebelum Lia masuk ke dalam bilik Naim sudah ceritakan semuanya Naim khuatir nanti Lia mendera Nifael pula Lega hatinya bila tahu segala-galanya dan dia saja mahu menguji sejauh mana usaha suaminya untuk memujuknya“Okay abang minta maaf ye sayang Dulu abang ego dengan sayang sebab abang keliru dengan perasaan abang Pasal Wina tu pulak memang abang tak suka dia Abang sanggup bersumpah Kejap abang nak pergi ambil Al-Quran” Pantas Nifael bangkit dari katil Tapi sempat Lia menyambar lengannya“Eh nak buat apa” Soal Lia terkejut“Abang nak buktikan yang abang tak pernah sukakan orang lain selain sayang” Jawab Nifael terburu-buruLia tersenyum manis “Lia dah tau cerita sebenarlah abang Abang Im dah ceritakan semuanya Pasal Wina dan tentang perasaan abang terhadap Lia Lia minta maaf sebab dah berkasar dengan abang selama ni Lia juga nak minta maaf sebab Lia tipu perasaan Lia Yang sebenarnya Lia cintakan abang lama dah Lama sangat” Lia menyalami tangan Nifael sungguh tenang perasaannya dikala ini“Nakal sungguh isteri abang ni Cuba sayang sebut abang lagi Sedap je bunyinnya Hehe Abang pun cintakan sayang dan abang berjanji yang abang akan sentiasa untuk terus berjuang di muka bumi Allah ini bersama-sama isteri dan bakal anak-anak kita nanti” Nifael mengucup lembut dahi Lia Ya Allah terima kasih kerana KAU sudah mempertemukan dan satukan cinta suci kami inip/s : “Aku bila nak kahwin kahwin dengan aku nak tak” Soal Naim kebuntuan

Leave a Reply

THCB BLOGGERS

FROM THE VAULT

The Power of Small Why Doctors Shouldn't Be Healers Big Data in Healthcare. Good or Evil? Depends on the Dollars. California's Proposition 46 Narrow Networking
MASTHEAD STUFF

MATTHEW HOLT
Founder & Publisher

JOHN IRVINE
Executive Editor

MUNIA MITRA, MD
Editor, Business of Healthcare

JOE FLOWER
Contributing Editor

MICHAEL MILLENSON
Contributing Editor

MICHELLE NOTEBOOM
Business Development

VIKRAM KHANNA
Editor-At-Large, Wellness

ALINE NOIZET
Editor-At-Large, Europe
THCB FROM A-Z

FOLLOW US ON TWITTER
@THCBStaff

WHERE IN THE WORLD WE ARE

The Health Care Blog (THCB) is based in San Francisco. We were founded in 2003 by Matthew Holt. John Irvine joined a year later and now runs the site.

MEDIA REQUESTS

Interview Requests + Bookings. We like to talk. E-mail us.

BLOGGING
Yes. We're looking for bloggers. Send us your posts.

STORY TIPS
Breaking health care story? Drop us an e-mail.

CROSSPOSTS

We frequently accept crossposts from smaller blogs and major U.S. and International publications. You'll need syndication rights. Email a link to your submission.

WHAT WE'RE LOOKING FOR

Op-eds. Crossposts. Columns. Great ideas for improving the health care system. Pitches for healthcare-focused startups and business.Write ups of original research. Reviews of new healthcare products and startups. Data-driven analysis of health care trends. Policy proposals. E-mail us a copy of your piece in the body of your email or as a Google Doc. No phone calls please!

THCB PRESS

Healthcare focused e-books and videos for distribution via THCB and other channels like Amazon and Smashwords. Want to get involved? Send us a note telling us what you have in mind. Proposals should be no more than one page in length.

HEALTH SYSTEM $#@!!!
If you've healthcare professional or consumer and have had a recent experience with the U.S. health care system, either for good or bad, that you want the world to know about, tell us about it. Have a good health care story you think we should know about? Send story ideas and tips to editor@thehealthcareblog.com.

REPRINTS Questions on reprints, permissions and syndication to ad_sales@thehealthcareblog.com.

WHAT WE COVER

HEALTHCARE, GENERAL

Affordable Care Act
Business of Health Care
National health policy
Life on the front lines
Practice management
Hospital managment
Health plans
Prevention
Specialty practice
Oncology
Cardiology
Geriatrics
ENT
Emergency Medicine
Radiology
Nursing
Quality, Costs
Residency
Research
Medical education
Med School
CMS
CDC
HHS
FDA
Public Health
Wellness

HIT TOPICS
Apple
Analytics
athenahealth
Electronic medical records
EPIC
Design
Accountable care organizations
Meaningful use
Interoperability
Online Communities
Open Source
Privacy
Usability
Samsung
Social media
Tips and Tricks
Wearables
Workflow
Exchanges

EVENTS

Health 2.0
TedMed
HIMSS
SXSW
WHCC
AHIP
Log in - Powered by WordPress.